Desenvolvimento de um escore de predição de resposta à terapia de ressincronização cardíaca em portadores de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida
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A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é uma opção terapêutica válida para pacientes com insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção (FE) reduzida e classe funcional avançada. Estudo retrospectivo de 249 pacientes portadores de IC submetidos a implante de marcapasso ressincronizador associado ou não ao cardioversor-desfibrilador (CDI), no período de março de 2006 a junho de 2015. O objetivo primário foi desenvolver um escore de predição de reposta à TRC. Os objetivos secundários foram: avaliar o impacto da idade avançada (>65 anos) na resposta clínica e na mortalidade cardiovascular e geral; avaliar a taxa de complicações agudas relacionadas ao procedimento em pacientes idosos; definir fatores preditivos de super-resposta à TRC, assim como o prognóstico e evolução a longo prazo desta população. Os critérios de responsividade foram: melhora da classe funcional ( 1 NYHA); e/ou aumento da FE (10%); e/ou diminuição do diâmetro sistólico final do VE (DSFVE) (15%). Os critérios de inclusão foram: idade superior a 18 anos; IC e tratamento clínico otimizado; classe funcional II-IV; QRS 120 ms; FE 35%. Os critérios de exclusão foram: expectativa de vida inferior a um ano, bradiarritmia sintomática com complexo QRS estreito e infarto do miocárdio ou cirurgia cardíaca recentes (<6 meses). Em relação aos resultados, foi criado um modelo de regressão logística para criação do escore. A partir da análise da curva ROC, o ponto de corte estabelecido foi três, apresentando uma sensibilidade de 60%, especificidade de 80% e acurácia de 78%. As seguintes variáveis foram associadas a uma não resposta à TRC: disfunção renal avançada (estágio 4 ou 5); doença pulmonar obstrutiva crônica; fibrilação atrial e DSFVE > 55 mm. Os dois primeiros critérios receberam 3 pontos e os dois últimos 2 pontos, totalizando 10 pontos e, gerando assim, o RESYNC score. A resposta à TRC não foi diretamente afetada pela idade, com taxas similares nos pacientes idosos (> 65 anos) ou muito idosos (>75 anos). A mortalidade cardiovascular (p=0,73) e as complicações agudas relacionadas ao procedimento (p=ns) também foram similares. Apenas a mortalidade total foi maior no grupo > 75 anos (p=0,03). 48 pacientes (19%) apresentaram uma super-resposta à TRC, caracterizada pelo aumento da FE 45% e/ ou diminuição do DSFVE 30% seis meses após o implante. Em uma análise multivariada, os fatores relacionados à super-resposta à TRC foram: complexo QRS mais largo e estimulação ventricular direita persistente. A super-resposta se associou a um excelente prognóstico a longo prazo com redução significativa da mortalidade total e da taxa de internação por IC. Em conclusão, um RESYNC score 3 sugere fortemente uma resposta positiva à TRC e deve ser útil para estratificação prévia desta população.
Cardiac resynchronization therapy (CRT) is a valid therapeutic option for heart failure (HF) patients with reduced ejection fraction (EF) and advanced functional class (FC). A retrospective study of 249 patients with HF who underwent biventricular pacemaker implantation associated or not with the cardioverter-defibrillator (ICD), from March 2006 to June 2015. The main objective was to develop a prediction score for CRT. The secondary objectives were to assess the impact of advanced age (> 65 years) on the clinical response and total and cardiovascular mortality; to assess the rate of acute and procedural complications in old patients; to describe the predictors factors associated with super response to CRT and long-term outcomes. The CRT response criteria were the improvement of FC ( 1 NYHA) and an increase in EF (>10%) and or decrease in left ventricular end-systolic diameter (LVESD >15%). The inclusion criteria were age > 18 years with optimized pharmacological therapy, New York Heart Association (NYHA) FC II/IV, QRS ≥120 ms, and EF ≤35%. The exclusion criteria were severe clinical disease with a life expectancy of < 1 year, symptomatic bradyarrhythmia with a narrow QRS complex, and recent myocardial infarct and cardiac surgery (< 6 months). Regarding the results, a logistic regression model was created to develop the score. From the analysis of the ROC curve, the cutoff point established was three, with a sensitivity of 60%, specificity of 80% and accuracy of 78%. The following variables were associated with a non-response to CRT: advanced renal dysfunction (stage 4-5), chronic obstructive pulmonary disease, atrial fibrillation and LVESD > 55 mm. The first two criteria received three points and the last two points, totaling 10 points and thus generating the RESYNC score. The response to CRT was not directly affected by age, with similar rates in old (> 65 years) and very old (> 75 years) patients. Cardiovascular mortality (p=0.73) and acute complications related to the procedure (p=ns) were also similar. Only total mortality was higher in the group > 75 years (p=0.03). 48 patients (19%) had a super response to CRT characterized by an increase in EF > 45% and/ or a decrease in LVESD > 30% six months after implantation. Multivariate analysis demonstrated that longer QRS duration (≥ 150 ms) and persistent right ventricular (RV) pacing were predictive of super response in this population. The cardiovascular mortality was not affected, but significant reductions in all-cause mortality and HF hospitalization rates in super-responders were observed. In conclusion, a RESYNC score ≤ 3 strongly suggests a positive response to CRT and should be useful for previous stratification of this population.
